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医疗保险待遇办理流程
  发布时间:2018/5/25  

    一、城镇职工转诊转院费用报销流程

    到我市以外的省内异地医疗机构或省外异地医疗机构就医的,需在我市二级以上定点医疗机构办理《晋城市基本医疗保险转诊转院备案表》,由定点医疗机构(二级及以上)科室填写转院理由,加盖医疗机构印章,到参保地医疗保险经办机构备案后方可转院就医。参保患者可在定点医疗机构或参保地医保经办机构查询社保卡状态是否正常(是否开通社保卡、是否正常缴费、信息是否正确),跨省异地就医的还需对社保卡进行出省检查。参保患者持身份证、社保卡、《晋城市基本医疗保险转诊转院备案表》到异地就医,可凭社保卡在异地医疗机构直接结算医疗费用。

    因系统故障等原因不能直接结算的,可按以下程序到参保地医保经办机构报销医疗费用:

    申报资料:(1)《晋城市基本医疗保险转诊转院备案表》(此表背面的《协查通知书》需由就医地医院填写并加盖印章);(2)住院病历{主要包括:住院病案首页、入院记录、医嘱单、辅助检查报告单等}复印件(加盖公章及骑缝章);(3)住院结算收据;(4)住院费用汇总清单;(5)出院证或诊断证明(加盖公章);(6)社会保障卡复印件。

    申报时间:每年2月1日至3月20日、5月1日至6月20日、8月1日至9月20日、11月1日至12月20日以前由单位医保专管员或个人申报。

    报销时间:每年4月30日、7月31日、10月31日和次年1月31日前转账。

    二、城镇职工异地安置和因公长期驻外人员住院费用报销流程

    参保职工长期异地居住的退休人员和常驻异地工作的职工,可在当地就近选择4所当地医疗保险定点医疗机构作为本人的定点医疗机构,填写《异地安置备案表》,开通社保卡异地就医功能,相关住院费用可在医院直接结算。因故不能直接结算的,可按以下程序到参保地医保经办机构报销医疗费用:

    申报资料:(1)异地就医备案表复印件;(2)住院病历{主要包括:住院病案首页、入院记录、医嘱单、辅助检查报告单等}复印件(加盖公章及骑缝章);(3)住院结算收据;(4)住院费用汇总清单;(5)出院证或诊断证明(加盖公章);(6)社会保障卡复印件。

    申报时间:每年2月1日至3月20日、5月1日至6月20日、8月1日至9月20日、11月1日至12月20日以前由单位医保专管员或个人申报。

    报销时间:每年4月30日、7月31日、10月31日和次年1月31日前转账。

    三、城镇职工在急诊抢救期间的门诊检查及诊疗费用报销流程

    参保职工在急诊、抢救期间所发生的门诊检查、诊疗和用药费用按住院规定给予报销。可按以下程序到参保地医保经办机构报销医疗费用:

    申报资料:(1)急诊、抢救病历(门诊手册不在范围)复印件(加盖公章及骑缝章);(2)门诊收据;(3)检查报告或处方(加盖公章);(4)转住院患者需提供住院结算单、住院发票、出院证、身份核对确认通知书复印件(加盖公章);(5)社会保障卡复印件。

    申报时间:每年2月1日至3月20日、5月1日至6月20日、8月1日至9月20日、11月1日至12月20日以前由单位医保专管员或个人申报。

    报销时间:每年4月30日、7月31日、10月31日和次年1月31日前转账。

    四、城镇职工因急诊在非定点医疗机构抢救住院费用报销流程

参保职工因急诊在非定点医疗机构抢救住院,发生的符合统筹基金支付范围的急诊、抢救费用,可按以下程序到参保地医保经办机构报销医疗费用:

    申报资料:(1)开具单位在非定点医疗机构急诊住院情况证明;(2)住院病历{主要包括:住院病案首页、入院记录、医嘱单、辅助检查报告单等}复印件(病历中要有抢救或急诊的描述并加盖公章及骑缝章);(3)住院结算收据;(4)住院费用汇总清单;(5)出院证或诊断证明(加盖公章);  (6)社会保障卡复印件

    申报时间:每年2月1日至3月20日、5月1日至6月20日、8月1日至9月20日、11月1日至12月20日以前由单位医保专管员或个人申报。

    报销时间:每年4月30日、7月31日、10月31日和次年1月31日前转账。

    五、城镇职工在住院期间需到上级医院单项检查治疗及外购药品办理流程

参保职工在住院(限本市的定点医疗机构)期间因病情需到上级医院或专科单项检查、治疗或外购药品的,定点医疗机构在三日内为患者填写《晋城市城镇职工住院期间外出检查诊疗、购药备案表》,经所管医保经办机构审批后,其费用在治疗终结后,可按以下程序到参保地医保经办机构报销医疗费用:

    申报资料:(1)《晋城市城镇职工住院期间外出检查诊疗、购药备案表》;(2)住院核查身份通知书或住院备案表复印件;(3)住院收据复印件(加盖公章);(4)结算单和出院证复印件(加盖公章);(5)外出检查门诊收据;(6)检查报告单或处方;(7)社会保障卡复印件。

    申报时间:每年2月1日至3月20日、5月1日至6月20日、8月1日至9月20日、11月1日至12月20日以前由单位医保专管员或个人申报。

    报销时间:每年4月30日、7月31日、10月31日和次年1月31日前转账。

    六、城镇职工门诊慢性病费用报销流程

    申报资料:(1)门诊慢性病专用处方本;(2)门诊收据(原件加盖公章);(3)定点医院门诊手册;(4)检查费用的化验单或报告单;(5)社会保障卡复印件。

    申报时间:每年2月1日至3月20日、5月1日至6月20日、8月1日至9月20日、11月1日至12月20日以前由单位医保专管员或个人申报。

    报销时间:每年4月30日、7月31日、10月31日和次年1月31日前转账。

    七、城乡居民转诊转院费用报销流程

    参保居民因病情需要转我市以外医院住院治疗的,需填写《晋城市基本医疗保险转诊转院备案表》,由定点医疗机构(二级以上医院)科主任填写转院理由,分管院长签署意见,并加盖公章报参保所在地医疗保险经办机构审批后方可转院。转外地医院发生的医疗费用由个人先行垫付,医疗终结后应在3个月内,可按以下程序到参保地医保经办机构报销医疗费用:

    申报资料:(1)《晋城市基本医疗保险转诊转院备案表》;(2)住院病历{主要包括:住院病案首页、入院记录、医嘱单、辅助检查报告单等}复印件(加盖公章及骑缝章);(3)住院费用清单;(4)住院结算收据;(5)出院证或诊断证明(加盖公章);(6)《城乡居民医疗保险证》、社会保障卡复印件。

    申报时间:每年2月1日至3月20日、5月1日至6月20日、8月1日至9月20日、11月1日至12月20日以前由个人申报。

    报销时间:每年4月30日、7月31日、10月31日和次年1月31日前转账。

    八、城乡居民门诊慢性病费用报销流程

    申报资料:(1)门诊慢性病专用处方本;(2)门诊收据(原件加盖公章);(3)定点医院门诊手册;(4)社会保障卡和《晋城市城乡居民医疗保险证》复印件。

    申报时间:每年5月1日至6月15日。

    报销时间:每年4月30日、7月31日、10月31日和次年1月31日前转账。

    九、城镇职工门诊慢性病申请流程

    门诊慢性病病种类:1、恶性肿瘤放化疗 2、尿毒症门诊透析治疗  3、器官移植术后服抗排异药  4、脑血管后遗症致神经功能缺损  5、心肌梗塞 6、慢性中(重)度病毒性肝炎 7、慢性肺源性心脏病 8、高血压三级极高危  9、糖尿病合并并发症 10、活动性结核病 11、精神分裂症  12、银屑病  13、帕金森(氏)综合症  14、类风湿性关节炎  15、红斑狼疮  16、股骨头坏死 17、强直性脊柱炎 18、血液病 19、慢性肾功能不全非透析治疗  20、甲状腺功能亢进  21、肝硬化 22、心脏换瓣膜术后 23、癫痫 24、风湿性心脏病  25、慢性心功能衰竭  26、重症肌无力  27、特发性紫癜  28、肺间质性肺纤维化  29、皮肌炎  30、肾病综合症  31、冠状动脉粥样硬化性心脏病  32、白癜风 33、血管支架植入术后 34、老年痴呆 35、双相情感障碍 36、分裂情感性精神病 37、偏执型精神障碍 38、精神发育迟滞伴发的精神障碍

    申报资料:

    1、填写《晋城市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病审批表》

    2、个人申请:写清所患病种,曾在何医院就医、目前身体状况、服用药品名称、计量、规格、单价、年需费用等

    3、单位证明:证明在职、退休、曾在何医院就医

    4、提供近期住院病历复印件(二级以上(含二级)医院近二年内)病历首页加盖公章,其它页加盖骑缝章

5、申报资料时请携带申请人身份证、社保卡、医疗保险证

    审批时限:

    1、职工门诊慢性病每年鉴定两次

    2、每年1-2月、7-8月受理申报资料

    3、每年3月、9月组织专家进行鉴定

    4、鉴定通过的参保患者从当年4月1日、10月1日起享受门诊慢性病待遇。

    十、市直大中专参保学生门诊慢性病申请流程

    门诊慢性病病种类:1、慢性心力衰竭 2、高血压(有心、脑、肾、眼并发症之一)3、冠心病 4、慢性阻塞性肺气肿 5、肺心病 6、急性脑血管后遗症  7、慢性中度及重度病毒性肝炎 8、肝硬化失代偿期  9、肾病综合征 10、糖尿病  11、慢性再生障碍性贫血  12、类风湿性关节炎(严重肢体功能障碍) 13、系统性红斑狼疮   14、重性精神疾病  15、活动性结核病(免费项目除外)16、风湿性心脏病 17、心脏病并发心功能不全 18、甲状腺功能亢进(或减退)19、癫痫病 20、重症肌无力  21、特发性紫癜  22、心脏换瓣膜术后  23、血管支架置入术后 24、慢性化脓性骨髓炎 25、支气管哮喘  26、脉管炎 27、帕金森氏症 28、银屑病 29、白癜风 30、终末期肾病 31、慢性溃疡性结肠炎 32、膝关节骨性关节炎  33、股骨头坏死 34、强直性脊柱炎 35、肾功能不全 36、白血病 37、恶性肿瘤(放化疗除外)38、器官移植术后

    申报程序:

    1、个人申请:写清所患病种,曾在何医院就医、目前身体状况、服用药品名称、计量、规格、单价、年需费用等;学校证明。

    2、提供城乡居民医疗证首页和缴费页复印件;

    3、提供近期住院病历复印件(二级以上(含二级)医院近二年内)病历首页加盖公章,其它页加盖骑缝章;

    4、填写《晋城市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病审批表》

    审批程序:

    1、参保学生在市医保经办机构申报门诊慢性病

    2、申报时间:每年5月15日至6月15日

    3、鉴定时间:7月

    4、鉴定通过的参保患者从8月1日起享受门诊慢性病待遇。



     
 
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